Angina paciorkowcowa: kompleksowy poradnik dla lekarzy

Czym jest angina paciorkowcowa? Przyczyny i drogi zakażenia

Angina paciorkowcowa to ostre, bakteryjne zapalenie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych, którego czynnikiem etiologicznym jest paciorkowiec β-hemolizujący grupy A (Streptococcus pyogenes). W odróżnieniu od znacznie częstszych infekcji wirusowych, ta postać choroby wymaga wdrożenia celowanej antybiotykoterapii. Zakażenie przenosi się głównie drogą kropelkową, poprzez bezpośredni kontakt z osobą chorą lub nosicielem, co czyni ją wysoce zakaźną, zwłaszcza w środowiskach takich jak szkoły czy przedszkola. Największą zapadalność obserwuje się u dzieci w wieku od 5 do 15 lat, choć dorośli również są narażeni. Ze względu na ryzyko rozwoju poważnych powikłań, kluczowe jest szybkie i trafne rozpoznanie oraz podjęcie właściwego leczenia.

Bakterie odpowiedzialne za infekcję

Głównym i niemal wyłącznym patogenem odpowiedzialnym za anginę paciorkowcową jest Streptococcus pyogenes. Bakteria ta posiada szereg czynników wirulencji, które umożliwiają jej adhezję do komórek nabłonka gardła, unikanie odpowiedzi immunologicznej gospodarza i wywoływanie stanu zapalnego. Kolonizacja górnych dróg oddechowych przez te drobnoustroje prowadzi do rozwoju gwałtownych objawów klinicznych. Chociaż inne bakterie, jak paciorkowce grupy C czy G, mogą sporadycznie wywoływać zapalenie gardła, to właśnie infekcja S. pyogenes wiąże się z ryzykiem powikłań immunologicznych, takich jak gorączka reumatyczna. Dlatego identyfikacja tego konkretnego patogenu ma fundamentalne znaczenie w procesie diagnostycznym i terapeutycznym.

Jak dochodzi do zakażenia?

Transmisja Streptococcus pyogenes odbywa się przede wszystkim drogą kropelkową. Aerozol zakaźny, zawierający cząsteczki śliny lub wydzieliny z dróg oddechowych, jest generowany podczas mówienia, kaszlu czy kichania przez osobę zakażoną. Wdychanie takiego aerozolu przez osobę podatną jest najczęstszym mechanizmem zakażenia. Możliwa jest również transmisja poprzez kontakt bezpośredni z wydzielinami chorego lub, rzadziej, przez kontakt z zanieczyszczonymi przedmiotami (fomity). Po wniknięciu do organizmu bakterie przylegają do nabłonka gardła i migdałków, gdzie namnażają się, prowadząc do miejscowej reakcji zapalnej i manifestacji klinicznej choroby. Okres wylęgania jest krótki i wynosi od 1 do 4 dni.

Charakterystyczne objawy anginy paciorkowcowej

Obraz kliniczny anginy paciorkowcowej jest zazwyczaj bardzo charakterystyczny i dynamiczny. Choroba rozpoczyna się nagle, bez objawów zwiastunowych typowych dla infekcji wirusowych. Pacjenci skarżą się na bardzo silny, ostry ból gardła, który znacząco utrudnia przełykanie (odynofagia). Bólowi niemal zawsze towarzyszy wysoka gorączka, często przekraczająca 39°C, oraz ogólne objawy, takie jak ból głowy, dreszcze i złe samopoczucie. W badaniu fizykalnym stwierdza się żywoczerwone zabarwienie błony śluzowej gardła, obrzęk migdałków podniebiennych, na których często widoczne są ropne naloty, a także powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne przednie.

Objawy typowe dla dorosłych i dzieci

Chociaż podstawowy zespół objawów jest podobny w obu grupach wiekowych, istnieją pewne różnice w manifestacji klinicznej. U dorosłych dominują objawy miejscowe: gwałtowny ból gardła, gorączka i powiększenie węzłów chłonnych. U dzieci, zwłaszcza młodszych, do tych symptomów często dołączają dolegliwości ze strony układu pokarmowego, takie jak ból brzucha, nudności i wymioty, które mogą mylnie sugerować zatrucie pokarmowe. Charakterystyczną cechą, odróżniającą anginę paciorkowcową od infekcji wirusowych, jest brak objawów nieżytu nosa (kataru) oraz kaszlu. U niektórych pacjentów, głównie dzieci, może pojawić się również wysypka płoniczopodobna, co wskazuje na rozwój szkarlatyny.

Różnicowanie z infekcjami wirusowymi

Prawidłowe różnicowanie etiologii zapalenia gardła ma kluczowe znaczenie dla dalszego postępowania. Infekcje wirusowe, stanowiące większość przypadków, charakteryzują się zazwyczaj łagodniejszym i stopniowym początkiem. Dominują w nich objawy takie jak ból gardła o mniejszym nasileniu, stan podgorączkowy, a przede wszystkim obecność kaszlu, kataru, chrypki czy zapalenia spojówek. W przeciwieństwie do tego, angina paciorkowcowa manifestuje się nagłym, silnym bólem gardła, wysoką gorączką i brakiem objawów przeziębieniowych. W badaniu przedmiotowym na korzyść etiologii bakteryjnej przemawiają ropne naloty na migdałkach i tkliwe, powiększone węzły chłonne szyjne. Ostateczne potwierdzenie wymaga jednak badań dodatkowych.

Skuteczna diagnostyka anginy paciorkowcowej

Ze względu na nakładanie się objawów z innymi schorzeniami oraz konieczność wdrożenia antybiotykoterapii, precyzyjna diagnostyka jest fundamentem postępowania w anginie paciorkowcowej. Opieranie się wyłącznie na obrazie klinicznym może prowadzić do błędów diagnostycznych, skutkujących niepotrzebnym leczeniem przeciwdrobnoustrojowym lub zaniechaniem terapii w uzasadnionych przypadkach. Dlatego proces diagnostyczny powinien integrować ocenę kliniczną z wynikami badań laboratoryjnych. Podejście to pozwala na racjonalne stosowanie antybiotyków i minimalizowanie ryzyka powikłań. Najczęściej stosowanymi narzędziami są skale oceny klinicznej, szybkie testy antygenowe oraz posiew wymazu z gardła.

Rola wywiadu i badania przedmiotowego

Pierwszym etapem diagnostyki jest starannie zebrany wywiad i dokładne badanie fizykalne. Lekarz powinien zwrócić uwagę na nagły początek dolegliwości, charakter bólu gardła, wysokość gorączki oraz brak kaszlu i kataru. W badaniu przedmiotowym ocenia się wygląd gardła (zaczerwienienie, obrzęk, obecność wysięku ropnego na migdałkach) oraz palpacyjnie bada węzły chłonne szyjne. Do obiektywizacji oceny klinicznej służą skale, takie jak skala Centora w modyfikacji McIsaaca, które przypisują punkty za określone objawy (gorączka >38°C, brak kaszlu, powiększone węzły chłonne przednie, wysięk na migdałkach, wiek pacjenta). Uzyskanie odpowiedniej liczby punktów wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo infekcji paciorkowcowej i stanowi wskazanie do dalszej diagnostyki.

Szybkie testy na obecność Streptococcus pyogenes

Szybkie testy antygenowe (tzw. strep-testy) to cenne narzędzie diagnostyczne, pozwalające na wykrycie antygenów S. pyogenes w wymazie z gardła i migdałków w ciągu kilku minut. Charakteryzują się one bardzo wysoką swoistością (ok. 95%), co oznacza, że wynik dodatni z dużą pewnością potwierdza zakażenie i uprawnia do natychmiastowego wdrożenia antybiotykoterapii. Ich czułość jest jednak niższa (70-90%), dlatego ujemny wynik testu, zwłaszcza u dzieci i młodzieży przy wysokim podejrzeniu klinicznym, powinien zostać zweryfikowany za pomocą posiewu. Posiew wymazu z gardła pozostaje “złotym standardem” w diagnostyce, jednak jego wadą jest czas oczekiwania na wynik (24-48 godzin).

Leczenie anginy paciorkowcowej: Antybiotykoterapia

Potwierdzona angina paciorkowcowa jest bezwzględnym wskazaniem do zastosowania antybiotykoterapii. Leczenie ma na celu nie tylko skrócenie czasu trwania objawów i zmniejszenie ich nasilenia, ale także eradykację patogenu z gardła, co zapobiega transmisji zakażenia na inne osoby oraz, co najważniejsze, minimalizuje ryzyko wystąpienia groźnych powikłań ropnych i immunologicznych. Terapia powinna być wdrożona jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Standardowo lekiem pierwszego rzutu jest fenoksymetylopenicylina (penicylina V) podawana doustnie przez 10 dni. Alternatywę, zwłaszcza u małych dzieci (ze względu na smak) lub w przypadku podejrzenia niestosowania się do zaleceń, stanowią cefalosporyny I generacji lub amoksycylina.

Cel i znaczenie antybiotykoterapii

Antybiotykoterapia w anginie paciorkowcowej realizuje trzy kluczowe cele. Pierwszym jest cel kliniczny – skrócenie czasu trwania objawów (gorączki, bólu gardła) o około 1-2 dni i umożliwienie pacjentowi szybszego powrotu do normalnej aktywności. Drugim jest cel epidemiologiczny – eradykacja S. pyogenes z jamy nosowo-gardłowej sprawia, że pacjent przestaje być zakaźny dla otoczenia już po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Trzecim, i najważniejszym, jest cel prewencyjny – właściwie przeprowadzona kuracja niemal całkowicie eliminuje ryzyko rozwoju ostrej gorączki reumatycznej i znacząco ogranicza prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań ropnych, takich jak ropień okołomigdałkowy czy zapalenie ucha środkowego.

Niewłaściwe schematy leczenia

Błędy w leczeniu anginy paciorkowcowej mogą prowadzić do poważnych konsekwencji. Najczęstszym jest stosowanie nieodpowiednich antybiotyków, takich jak kotrimoksazol czy tetracykliny, na które wiele szczepów S. pyogenes jest opornych. Innym błędem jest zbyt krótka terapia – standardowy, 10-dniowy cykl leczenia penicyliną jest niezbędny do pełnej eradykacji patogenu. Przedwczesne przerwanie leczenia, nawet po ustąpieniu objawów, stwarza ryzyko nawrotu choroby i rozwoju powikłań. Z drugiej strony, nadużywanie antybiotyków w wirusowych zapaleniach gardła, gdzie są one nieskuteczne, przyczynia się do narastania globalnego problemu antybiotykooporności i naraża pacjenta na niepotrzebne działania niepożądane leków.

Powikłania i rokowanie w anginie paciorkowcowej

Przy wczesnym rozpoznaniu i prawidłowym leczeniu antybiotykami, rokowanie w anginie paciorkowcowej jest bardzo dobre, a choroba ustępuje bez trwałych następstw. Ryzyko powikłań jest wówczas minimalne. Problem pojawia się w sytuacjach, gdy infekcja pozostaje nierozpoznana lub jest leczona niewłaściwie. W takich przypadkach może dojść do rozwoju powikłań, które dzieli się na wczesne (ropne), wynikające z bezpośredniego szerzenia się zakażenia, oraz późne (immunologiczne), będące skutkiem nieprawidłowej reakcji odpornościowej organizmu na antygeny paciorkowca. Zapobieganie tym ostatnim jest głównym uzasadnieniem dla antybiotykoterapii w każdym przypadku potwierdzonej anginy paciorkowcowej.

Wczesne i późne konsekwencje

Wśród wczesnych powikłań ropnych najczęściej wymienia się ropień okołomigdałkowy, objawiający się nasileniem bólu gardła (zwykle jednostronnie), szczękościskiem i gorączką. Inne to ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, zapalenie ucha środkowego czy zapalenie zatok przynosowych. Znacznie groźniejsze są późne powikłania o podłożu immunologicznym. Należy do nich ostra gorączka reumatyczna, która może prowadzić do trwałego uszkodzenia zastawek serca, zapalenia stawów i pląsawicy, oraz ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek, manifestujące się obrzękami, nadciśnieniem tętniczym i krwiomoczem. Powikłania te pojawiają się zwykle 2-4 tygodnie po przebyciu infekcji.

Przebieg choroby bez leczenia

Naturalny przebieg nieleczonej anginy paciorkowcowej zakłada, że ostre objawy, takie jak gorączka i silny ból gardła, ustępują samoistnie w ciągu kilku dni do tygodnia. Jednakże ustąpienie symptomów nie jest równoznaczne z eliminacją bakterii z organizmu. Pacjent może pozostać nosicielem S. pyogenes, stanowiąc źródło zakażenia dla innych. Co najważniejsze, przetrwanie patogenu w organizmie podtrzymuje stymulację antygenową układu odpornościowego, co stanowi kluczowy czynnik ryzyka rozwoju późnych powikłań immunologicznych. Ryzyko wystąpienia gorączki reumatycznej po nieleczonej anginie szacuje się na około 3% w warunkach epidemicznych. Dlatego samowyleczenie objawowe nie zwalnia z konieczności wdrożenia pełnej kuracji antybiotykowej.